A Doença Coronária

A doença coronária é provocada em geral pela aterosclerose, que se caracteriza pela presença de placas que obstruem o fluxo de sangue nesses vasos. Esses bloqueios são causados pelo acúmulos de lípides (material gorduroso) na parede vascular, o que é conhecido como placa de ateroma ou "lesão".

Mais sobre a doença coronária:

O diagnóstico da doença coronária
O tratamento da doença coronária
Aspectos técnicos
Cuidados após a angioplastia
Medicamentos
Controle dos fatores de risco coronarianos
Atividade física
Medidas antiestresse
Acompanhamento médico

Qualquer pessoa pode desenvolver aterosclerose em suas artérias coronárias. Entretanto, algumas estão mais predispostas, por apresentarem fatores de riscos que, especialmente quando associados, aumentam a probabilidades de aparecimento da doença.

Esses fatores são:

• Tabagismo
• Diabetes
• Hipertensão arterial (pressão alta)
• Dislipidemia: aumento das gorduras sangüíneas (colesterol e triglicérides) - problema potencializado por dieta inapropriada
• Excesso de peso
• Estresse
• Histórico familiar de doença coronária (parentes próximos que já tenham apresentado angina ou infarto do miocárdio)

O diagnóstico da doença coronária

A doença coronária geralmente é diagnosticada pela presença de dor anginosa (DOR NO PEITO) e/ou por meio de exames complementares não-invasivos específicos, como o teste de esforço, a cintilografia com radiosótopos (MIBI, tálio 201), o ecocardiograma com estresse e a angiotomografia coronária, cujos resultados reforçam a suspeita clínica.

Sendo esses exames não-invasivos positivos, o médico necessita conhecer precisamente o local da(s) eventuais estenose(s), o número dessas obstruções coronárias e o estado de contração do músculo cardíaco para poder confirmar a suspeita diagnóstica e escolher a forma de tratamento mais adequada para cada caso.O único exame que fornece essas informações com exatidão é a CINECORONARIOGRAFIA, feita por meio das técnicas de CATETERISMO CARDÍACO.

O cateterismo é realizado introduzindo-se uma pequena sonda, chamada cateter, em uma artéria periférica (do braço, da virilha ou do pulso), que é conduzida até a origem das coronárias. Quando o cateter atinge o orifício desses vasos, injeta-se contraste iodado e a coronária é filmada em várias posições, o que fornece o diagnóstico de certeza e determina a conduta a ser tomada. Este exame, altamente informativo e conclusivo, apresenta riscos muito baixos, controláveis no próprio laboratório de cateterismo cardíaco.

O tratamento da doença coronária

Quando existem obstruções importantes nessas artérias (comprometimento de 50% ou mais da luz do vaso), é necessário que se realize algum tipo de tratamento para aumentar o fluxo sangüíneo para o músculo cardíaco, aliviando os sintomas e evitando quadros agudos e graves, como a angina instável e o infarto do miocárdio. O tratamento da doença obstrutiva coronária pode ser exclusivamente clínico ou invasivo, por meio das técnicas de cateterismo (angioplastia coronária) ou de cirurgia de revascularização miocárdica.

1. Tratamento clínico

Consiste no combate à angina e aos fatores de risco. Para reduzir a dor, são empregados medicamentos que diminuem a freqüência cardíaca, a força de contração do miocárdio e/ou dilatam as artérias coronárias. Outros medicamentos também costumam ser associados aos antianginosos para reduzir a agregação de plaquetas, os lípides e a pressão arterial, além daqueles para o controle do diabetes. Esta terapêutica é de certa forma, paliativa, uma vez que a obstrução coronária não é reduzida, embora possa ser estabilizada.

O tratamento clínico inclui também o rigoroso controle não-medicamentoso dos fatores de risco e a mudança do estilo de vida, procurando evitar o sedentarismo e o estresse.

2. Tratamento cirúrgico

Na cirurgia de revascularização miocárdica, o cirurgião, com o tórax do paciente aberto, procede à anastomose (ligação) de um vaso sangüíneo normal da perna (ponte de veia safena) entre a aorta e a porção normal da coronária após a placa de ateroma, ou anastomosa uma artéria do tórax (mamária) à coronária lesada. Assim, o sangue é desviado pela ponte ou pela mamária, contornando o local obstruído para proporcionar melhor irrigação à musculatura cardíaca. Mais recentemente, outras artérias têm sido empregadas com esta finalidade (radial, gastroepiplioca).

3. Angioplastia

No início de sua aplicação clínica, a angioplastia era indicada somente para pacientes com obstruções importantes em uma única artéria coronária. Com o progresso da experiência e o avanço tecnológico, as indicações foram ampliadas e um maior número de pacientes passou a ser beneficiado pela técnica. Hoje, o procedimento pode ser aplicado também aos portadores de obstruções em mais de um vaso e de lesões de pontes de veia safena. Vários pacientes que há algum tempo teriam indicação formal para cirurgia de revascularização são agora tratados de forma igualmente eficaz pela angioplastia. Atualmente, de 50% a 60% dos casos com indicação cirúrgica podem ser abordados com sucesso pelo cateterismo terapêutico. Pode ser empregada, ainda, na fase inicial do infarto do miocárdio, para salvar parte da musculatura em sofrimento agudo.

O Natal Hospital Center possui um laboratório moderno para os procedimentos da cardiologia invasiva, que reúnem todos os equipamentos necessários para a realização de exames diagnósticos e procedimentos terapêuticos por meio dessas técnicas de cateterismo cardíaco

O paciente é internado no dia do procedimento, já tendo sido orientado a tomar medicação específica (antiagregantes) desde a véspera. Deve ser observado um jejum de 4 a 6 horas antes do procedimento.

Aspectos técnicos

A angioplastia é praticada empregando-se as técnicas de cateterismo cardíaco, nos mesmos laboratórios em que são realizados os exames diagnósticos. O sistema dilatador geralmente é introduzido pela virilha e é constituído por dois cateteres e um guia metálico. O cateter externo (cateter-guia) é mais rígido e permanecerá na origem do vaso que será tratado, para dar apoio e direcionar o cateter interno (cateter-balão) e o guia metálico. Este último é então introduzido, ultrapassando a lesão. Sobre o guia metálico, que funciona como um trilho, é deslizado o cateter-balão, que possui um pequeno balão insuflável na ponta e é conduzido pelo interior da coronária, até ficar exatamente sobre a obstrução a ser tratada (figura 1). O balão é preenchido então com uma solução de soro e contraste, sob pressão controlada (figura 2), dilatando a luz vascular. Injeções intracoronárias subseqüentes desse contraste permitem avaliar o resultado imediato da dilatação (figura 3).





Mais recentemente, passou-se a utilizar uma pequena prótese de metal, o stent, para garantir uma dilatação mais ampla e promover sustentação permanente da parede do vaso. Esta prótese é liberada sobre a obstrução, por meio do próprio balão. O stent, além das vantagens mencionadas, reduz as taxas de retorno da obstrução (reestenose).

A partir de 2002, stents impregnados com medicamentos antiproliferativos (rapamicina ou Paclitaxel) têm sido aplicados com melhores resultados tardios, evitando cicatrizações exageradas ou a reestenose.

O procedimento demora, em média, de 40 a 60 minutos e não traz ao paciente desconforto maior do que a própria cinecoronariografia. Há uma chance média de 95% a 98% de se conseguir a dilatação com sucesso.

O insucesso do procedimento implica, na maioria das vezes, a realização da cirurgia de revascularização em seqüência ao cateterismo, o que hoje ocorre em menos de 1 % dos casos. Por isso, sempre que se realiza a dilatação coronária, o centro cirúrgico é avisado.

Cuidados após a angioplastia

Após o procedimento bem-sucedido, o paciente permanece internado de 24 a 48 horas, exceto nos casos em que a dilatação é praticada na vigência de quadros agudos (angina instável e infarto do miocárdio), que podem prolongar esse período para até 5 a 7 dias. Durante a internação, são realizados exames de sangue e eletrocardiogramas. Quaisquer sintomas que surjam durante esse período devem ser prontamente informados ao médico assistente.

Especial atenção deve ser dada ao local do cateterismo, que não deve apresentar dor excessiva ou sangramento. Nos casos feitos pela perna, o paciente terá um dispositivo, denominado introdutor, retirado no próprio laboratório de cateterismo, procedimento que demora cerca de 30 minutos.

Medicamentos

Após a angioplastia com balão ou stent, os pacientes apresentam melhora dos sintomas quando presentes ou negativam os testes detectores de isquemia. A maioria permanece assintomática e por isso acha desnecessário prosseguir com o uso dos medicamentos prescritos na alta hospitalar e os suspendem. Isso não deve ser feito em hipótese alguma, pois a medicação visa à adequada cicatrização do local dilatado, que demora cerca de 4 a 6 meses.

Os pacientes que se submetem ao uso do stent recebem medicação adicional, que deve ser mantida pelo prazo estabelecido pelo médico, à época da alta hospitalar.

Controle dos fatores de risco coronarianos

A angioplastia é uma forma paliativa de tratamento e não a cura definitiva da doença coronária, que é uma doença habitualmente progressiva. A melhor forma de retardar ou impedir que se desenvolva a doença em outras artérias coronárias é o controle associado e efetivo dos fatores de risco, já anteriormente mencionados.

Desta forma, deve-se eliminar o fumo, controlar adequadamente a pressão arterial e o diabetes e restringir ao máximo a ingestão de alimentos ricos em gordura, especialmente se o paciente apresentar colesterol alterado. Devem ser evitados:

• carnes gordurosas: cupim, contra-filé, paio, lingüiça, picanha
• frutos-do-mar: camarão, lagosta, marisco, ostra
• vísceras: fígado de boi e galinha, coração, língua, miolo
• pele de aves
• banha, bacon, toucinho
• óleo de coco, coco e derivados
• azeite-de-dendê
• enlatados em óleo
• frituras em preparações à milanesa
• manteiga
• embutidos: salame, mortadela, presunto, salsicha
• queijos amarelos: prato, mussarela, parmesão, provolone, gorgonzola; . gema de ovo e ovo de codorna
• leite integral e derivados
• molhos: maionese, rosé, quatro queijos
• biscoitos recheados, amanteigados, waffles, croissants, falhados e tortas
• salgadinhos: coxinha, croquete, pastel e salgadinhos de pacotes
• bolos recheados
• chocolate
• sorvetes cremosos
• creme de leite e chantilly
• pipoca
• abacate

Os alimentos saudáveis aconselhados são:

• carnes magras (alternar com aves e peixes): coxão-mole e duro, vitela, patinho, filé mignon, lagarto, alcatra e músculo
• aves (sem pele): frango, chester e peru (preferência pelas partes brancas)
• peixes: pescada, merluza, cação, robalo, badejo, truta, salmão, sardinha e atum frescos
• leite e derivados desnatados
• queijos brancos: minas, frescal, ricota e cottage
• leguminosas: feijão-roxinho, feijão-preto, feijão-branco, grão-de-bico, lentilha e ervilha
• cereais: aveia, farelo de aveia e farelo de trigo
• gorduras vegetais: óleo de soja, milho, girassol, canola, oliva e margarinas moles
• verduras: acelga, alface, almeirão, agrião, brócolis, chicória, escarola, espinafre, rabanete, repolho e tomate
• legumes: alcachofra, aspargo, berinjela, cebolinha, chuchu, couve-flor, nabo, palmito, pepino, quiabo e vagem
• frutas: abacaxi, amora, caju, damasco, framboesa, goiaba, jabuticaba, laranja, lima, limão, mamão, maracujá, melão, melancia, mexerica, morango, pitanga, pêssego, romã e tangerina - aquelas contendo muito açúcar somente senão houver diabetes associado
• gelatina (de preferência diet)

Atividade física

A maioria dos pacientes está apta a retomar progressivamente à sua atividade física habitual imediatamente após a angioplastia. Entretanto, devido às particularidades de cada caso, o retorno ao trabalho e aos esforços físicos mais intensos devem-se dar na época recomendada pelo médico.

No caso de a dilatação ser realizada nos primeiros dias de evolução do infarto agudo do miocárdio, a atividade física habitual deve ser retomada depois de quatro a seis semanas da convalescença.

Medidas antiestresse

A programação das atividades habituais deve contemplar um estilo de vida em que as tensões diárias sejam reduzidas, no sentido da diminuição da carga de estresse: horários das refeições, sono, fins de semana, férias, etc. devem ser considerados.

Acompanhamento médico

Recomenda-se pelo menos uma ou duas consultas médicas nos primeiros seis meses pós-procedimento (fase de cicatrização). O eventual retorno dos sintomas ou a presença de alterações dos exames complementares, dentro dos primeiros seis meses de evolução, geralmente são indicativos da recorrência da obstrução dilatada. Tal situação, denominada "reestenose", ocorre em até 20% dos pacientes submetidos a dilatação com stents e entre 5% e 10% dos que receberam stents com medicamentos e, na maioria das vezes, é indicativa de novo cateterismo e provável redilatação. Nestas circunstâncias, entre em contato com seu cardiologista.

Entretanto, quando o paciente se mantém assintomático e com exames complementares normais seis meses após a angioplastia, é improvável que aquela obstrução em particular recidive.

A melhor maneira de usufruir o benefício completo do tratamento é a associação dos esforços do médico e do paciente no combate à doença. Lembre-se de que, após a alta, sua responsabilidade e empenho para o sucesso terapêutico são essenciais.